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封閉式負壓引流技術聯合游離股前外側皮瓣治療外傷后前臂大面積感染11例效果觀察

作者:未知

  【摘要】 目的 觀察封閉式負壓引流(VSD)技術聯合游離股前外側皮瓣治療外傷后前臂大面積感染的臨床療效。方法 11例外傷后前臂大面積感染患者, 均采用VSD技術聯合股前外側皮瓣治療。觀察治療效果。結果 11例術后皮瓣全部成活, 創面Ⅰ期愈合。供區全部成活, 切口Ⅰ期愈合;2例術后8 d出現小面積植皮壞死, 經換藥后愈合。11例均獲隨訪, 隨訪時間>6個月, 皮瓣外形滿意, 痛溫覺部分恢復, 兩點辨別覺較股部健側差。結論 VSD技術聯合股前外側皮瓣治療外傷后前臂大面積感染是一種安全有效的方法, 有利于感染創面恢復。
  【關鍵詞】 封閉式負壓引流技術;游離皮瓣;股前外側皮瓣
  DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.28.012
  【Abstract】 Objective   To observe the clinical efficacy of vacuum sealing drainage (VSD) technique combined with free anterolateral femoral skin flap in the treatment of large area infection of forearm after trauma. Methods   A total of 11 patients with large area infection of forearm after trauma all treated by VSD technique combined with anterolateral femoral skin flap therapy, and their treatment effect was observed. Results   All the flaps survived and the wound healed in stage Ⅰ. All donor sites survived and the incision healed in stage Ⅰ. 2 cases had skin graft necrosis in small area 8 d after operation and healed after dressing change. All the 11 cases were followed up for more than 6 months. The shape of the flaps was satisfactory and the pain and temperature sensation recovered partially. The two-point discrimination was worse than that of the healthy side of the femur. Conclusion   VSD technique combined with anterolateral femoral skin flap is a safe and effective method in the treatment of large area infection of forearm after trauma, and it is conducive to the recovery of infected wounds.
  【Key words】 Vacuum sealing drainage; Free skin flap; Anterolateral femoral skin flap
  2013年1月~2014年10月, 本院采用VSD技術聯合游離股前外側皮瓣治療外傷后前臂大面積感染患者11例, 取得滿意療效。現報告如下。
  1 資料與方法
  1. 1 一般資料 選擇本院2013年1月~2014年10月收治的11例外傷后前臂大面積感染患者作為研究對象, 均為前臂大面積軟組織缺損, 其中男8例, 女3例;年齡21~56歲, 平均年齡(38±6)歲;交通事故傷2例, 機器絞壓傷7例, 爆炸傷1例, 熱壓傷1例;軟組織缺損范圍7 cm×15 cm~14 cm×35 cm;伴尺橈骨骨折6例, 尺橈骨骨折伴腕骨骨折3例;感染程度:輕度2例, 中度6例, 重度3例。
  1. 2 治療方法 患者均采用VSD技術聯合股前外側皮瓣治療, 具體如下。①清創處理:以生理鹽水、過氧化氫液以及碘伏液反復刷洗創面3~5遍, 徹底清除創面污物及血痂;術中清除已壞死及無血運組織, 將創面周圍壞死角質層切除, 盡可能保留大塊碎骨片周圍軟組織以免破壞骨片血運, 污染的大塊碎骨清洗后用碘伏浸泡15 min放回原位, 等清創完對骨折斷端復位固定, 有神經、肌腱損傷的患者應進行修復, 再用生理鹽水、過氧化氫液以及碘伏液反復沖洗。②VSD:按創面大小和形狀設計相適應的VSD敷料, VSD敷料完全包裹引流管的端孔及所有側孔, 把設計好的VSD敷料予以皮膚縫合固定, 以使敷料完全覆蓋創面, 負壓持續吸引, 維持20~60 kPa的有效負壓持續引流。如VSD薄膜下出現積液或恢復原狀提示負壓失效, 應立即處理。預防性應用抗生素治療, 增加營養, 補充蛋白質和微量元素, 保持正氮平衡。7~10 d后拆去VSD, 根據創面肉芽組織生長狀況再做處理, 如果肉芽組織生長良好, 無骨外露者游離植皮修復;創面清潔、骨外露創緣周邊有肉芽組織生長者選用皮瓣移植修復, 創面引流出膿性分泌物者再清創后更換VSD負壓吸引。采集創面膿性分泌物做細菌培養及藥敏試驗, 選用敏感抗菌藥物。③皮瓣移植:根據創面大小設計股前外側皮瓣。以髂前上嵴與髕骨外緣連線為軸線, 于該連線的中點周圍直徑約5 cm范圍超聲多普勒測聽肌皮穿支淺出點, 該點為標志設計皮瓣。該點以上為皮瓣1/3、下為皮瓣2/3、內為皮瓣1/3、外為皮瓣2/3。該點與腹股溝中點的連線是旋股外側動脈降支體表投影, 即為要解剖游離血管蒂的切口。平均血管蒂長為10.1 cm。手術方法:先切開皮瓣內側, 于股直肌與股外側肌間隙探查旋股外側動脈降支, 確定與術前多普勒測聽血管走行一致, 由內側到外側游離皮瓣至股外側肌間隙, 切開皮瓣外側, 在闊筋膜張肌下分離, 到皮瓣旋股外側動脈降支的肌皮穿支穿出點。切開血管蒂部皮膚、深筋膜, 暴露旋股外側動脈。結扎切斷沿途發出的肌支血管。若該皮支為肌皮動脈穿支, 可攜帶少量肌袖。游離血管時不要損傷伴行靜脈, 以免影響靜脈回流。分離游離皮瓣, 見皮瓣血運好, 邊緣滲血活躍, 在降支根部結扎切斷, 取下皮瓣。將皮瓣移至前臂創面, 旋股外側動脈降支及2條伴行靜脈分別與前臂橈動脈或尺動脈及其伴行靜脈吻合, 縫合皮膚。大腿供區直接縫合或游離全厚皮片打包植皮, 前臂石膏外固定。術中注意事項[1]:創面清創、止血徹底, 術前應用多普勒血流儀探測皮支血管分布情況, 設計皮瓣寧松勿緊。術后常規應用抗感染藥物。手術后6個月復查, 檢測皮瓣痛覺、溫覺、壓覺和兩點辨別覺。   2 結果
  11例術后皮瓣全部成活, 創面Ⅰ期愈合。供區全部成活, 切口Ⅰ期愈合;2例術后8 d出現小面積植皮壞死, 經換藥后愈合。11例均獲隨訪, 隨訪時間>6個月, 皮瓣外形滿意, 痛溫覺部分恢復, 兩點辨別覺較股部健側差。
  3 討論
  在日常工作及生活中, 常因各種原因造成前臂軟組織缺損、骨和肌腱外露, 急診清創往往又因各種原因難以徹底, 易發生創面感染, 因而急診清創后皮瓣修復風險較大。
  VSD技術由德國ULM大學Fleischman博士等[2]于1992年用于治療前臂皮膚軟組織缺損;在國內由裘華德[3]于1994年率先引進使用, 在覆蓋前臂軟組織缺損、感染創面方面應用較多, 均取得良好效果。Wackenfors等[4]、Timmers等[5]認為, VSD技術能去除傷口細菌, 又能增加局部組織的血運, 有利于肉芽組織生長。Labler等[6]研究認為, 封閉式負壓引流治療創傷性傷口, 能增加局部白細胞介素-8(IL-8)、血管內皮生長因子(VEGF)濃度, 進而加速創面愈合。VSD敷料型號有5 cm×5 cm×1 cm、15 cm×5 cm×1 cm、15 cm×10 cm×1 cm三種, 其主要化學成分為聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫, 內含有多側孔引流管。VSD技術是以聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫填充創面及腔隙, 充當創面與引流管之間的中介, 加之半透膜的密封作用使開放性創面變為閉合性創面。其具有以下優點[7]:①持續高負壓吸引創面滲液, 避免滲液積聚;②負壓環境促進肉芽組織增生, 利于創面愈合;③一期封閉創面, 使與外界隔絕, 避免交叉感染。本研究將VSD與股前外側皮瓣聯合應用, 在修復前臂軟組織缺損、感染創面方面收到良好療效, 選用游離股前外側皮瓣具有以下優點[8]:①血管蒂較長, 利于與受區血管吻合;②血管管徑粗大, 利于血管吻合;③供區部位隱蔽, 切取面積大, 可以修復大面積皮膚缺損;④可攜帶股前外側皮神經, 制成帶感覺皮瓣, 術后受區感覺功能好。
  手術中應注意以下幾點:①感染創面清創徹底, 為游離皮瓣覆蓋創面做好準備;②止血徹底, 以免引起皮下血腫, 影響皮瓣靜脈回流;③切取皮瓣前, 多普勒血流儀探測皮支血管分布情況, 做好標記, 據此設計相應皮瓣;④術前熟知股前外側皮瓣解剖知識, 旋股外側動脈降支分型及走行方向;⑤皮瓣設計寧松勿緊, 術后觀察皮瓣血運, 如出現血管危象, 要及時探查;⑥游離血管蒂時要多帶些結締組織, 以免致血管損傷及痙攣;⑦嚴格掌握VSD的適應證及禁忌證, 適應證包括嚴重軟組織挫裂傷及軟組織缺損、關節腔感染需切開引流、體表膿腫和化膿性感染, 禁忌證包括癌性潰瘍傷口和活動性出血傷口[9]。
  總之, 在治療過程中, 一期將感染創面行VSD覆蓋, VSD必須建立在有血液供應的軟組織床、骨組織床上, 在清創時, 要重視血運, 而且將 VSD 護創材料直接覆于骨面或肌腱表面的創面愈合速度較慢, 要有一定的軟組織覆蓋效果更好。待感染控制及新鮮肉芽組織長出后, 后期游離股前外側皮瓣移植修復, 兩者結合是治療前臂軟組織缺損的理想選擇, 尤其適用于創面污染嚴重者。
  綜上所述, VSD技術聯合股前外側皮瓣治療外傷后前臂大面積感染是一種安全有效的方法, 有利于感染創面恢復。
  參考文獻
  [1] 朱新紅, 吳水培, 俞立新, 等. 帶感覺神經的股前外側皮瓣修復手、足皮膚缺損 . 中國微創外科雜志, 2009, 9(8):753-755.
  [2] Fleischmann W, Strecker W, Bombelli M, et al. Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures. Der Unfallchirurg, 1993, 96(9):488-492.
  [3] 裘華德. 負壓封閉引流技術. 北京:人民衛生出版社, 2003:32-82.
  [4] Wackenfors A, Sj?gren J, Gustafsson R, et al. Effects of vacuum- assisted closure therapy on inguinal wound edge microvascular blood flow. Wound Repair Regen, 2010, 12(6):600-606.
  [5] Timmers MS, Le CS, Banwell P, et al. The effects of varying degrees of pressure delivered by negative-pressure wound therapy on skin perfusion. Ann Plast Surg, 2005, 55(6):665-671.
  [6] Labler L, Rancan M, Mica L, et al. Vacuum-assisted closure therapy increases local interleukin-8 and vascular endothelial growth factor levels in traumatic wounds. J Trauma, 2009, 66(66):749-757.
  [7] 嚴耀明. 用VSD技術和腓腸神經營養血管皮瓣修復足踝部軟組織缺損. 中國現代醫生, 2010, 48(17):46-47.
  [8] 王曉峰, 陳宏, 費建榮. 游離股前外側皮瓣在四肢皮膚軟組織缺損中的應用. 現代實用醫學, 2009, 21(2):158.
  [9] 李紹光, 劉智, 劉樹清, 等. 負壓封閉引流(VSD)技術治療四肢皮膚缺損伴發感染創面. 中華骨與關節外科雜志, 2008, 1(4):290-294.
  [收稿日期:2016-06-06]
轉載注明來源:http://www.rzacvw.tw/6/view-15049072.htm

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